Κοινωνική Ψυχιατρική και Προσωποκεντρική Προσέγγιση: Ποιος ορίζει την ψυχοπαθολογία;

Άρθρο: Ελίνα Κατσαδούρη,
Ψυχολόγος

Επιμέλεια: Δημήτρης Αλεξόπουλος Τσώρας,
Φιλόλογος

Η ψυχοπαθολογία είναι ένας τόπος συνάντησης πολλαπλών επιστημονικών πεδίων: της ιατρικής, του δικαίου, της φιλοσοφίας, της κοινωνιολογίας, της ανθρωπολογίας. Στο πεδίο της ιατρικής, μια θεραπεία δεν μπορεί να προγραμματιστεί και να εκτελεστεί χωρίς να υπάρχει ακριβής διάγνωση, η οποία διατυπώνεται συνήθως με όρους συμπτωμάτων ή αιτιολογίας. Όσον αφορά την ψυχοθεραπεία, ωστόσο, ο Rogers (1951) ήταν πεπεισμένος ότι οι ψυχολογικές διαγνώσεις είναι περιττές, και ίσως επιζήμιες, διότι ο τόπος αξιολόγησης και η ευθύνη μεταφέρεται αποκλειστικά στον θεραπευτή ως ο μόνος ειδικός, κάτι που έχει επίσης κοινωνικές επιπτώσεις και προωθεί τον κοινωνικό έλεγχο (Schmid, 2005).

Σύμφωνα με τον Ζερβή (1996), η ψυχοπαθολογία μπορεί να οριστεί ως «ο γνωστικός χώρος που ασχολείται με την ταυτοποίηση, περιγραφή και ανάλυση των εκδηλούμενων συμπτωμάτων, των εσωτερικών και των εξωτερικών επιδράσεων που διέπουν τη γένεση και την οργάνωση των διαφόρων παθολογικών ψυχικών δομών και καταστάσεων». Αυτό που φαίνεται μέσα από τον συγκεκριμένο ορισμό είναι ότι η «διαταραχή» στις ψυχικές παθήσεις μπορεί να αφορά από τη μία ένα ανιχνεύσιμο αντικειμενικό στοιχείο, που στην κλινική πράξη ονομάζεται «σημείο», αλλά και ένα υποκειμενικό βίωμα, που ονομάζεται «σύμπτωμα», το οποίο το άτομο πολλές φορές αδυνατεί να εκφράσει ακόμα και μέσω του λόγου (Ζερβής, 1996). Ο υποκειμενικός χαρακτήρας του συμπτώματος είναι που καθιστά τις διαγνώσεις στον τομέα της ψυχικής υγείας ασταθείς και δυσκολεύει την απολυτότητά τους.

Η διαταραγμένη συμπεριφορά του ατόμου αποτέλεσε ήδη από την αρχαιότητα αντικείμενο φόβου, ενδιαφέροντος και υποθέσεων. Μια πρώτη αναφορά αξίζει να γίνει στον Ιπποκράτη, το όνομα του οποίου έχει συνδεθεί με τις απαρχές της κλινικής παρατήρησης και της ολιστικής προσέγγισης του ανθρώπινου οργανισμού. Στο Ιπποκρατικό έργο δεν υπάρχει διάκριση ανάμεσα στις οργανικές και τις ψυχικές νόσους, αλλά η μελέτη του ανθρώπου προσεγγίζεται ολιστικά (Πλουμπίδης, Αλεβίζος, & Παπαδημητρίου, 2013). Κατά τη διάρκεια των αιώνων, η ανθρωπότητα αντέδρασε διαφορετικά απέναντι στα ψυχικά φαινόμενα, σύμφωνα με την εκάστοτε κοινωνική, πολιτική, θρησκευτική κατάσταση και επιστημονική γνώση. Χαρακτηριστικά, στο Μεσαίωνα, η περίθαλψη ασθενών με ψυχικές δυσκολίες εξασφαλίστηκε κυρίως μέσα στα μοναστήρια, ενώ επικρατούσαν αντιλήψεις περί δαιμονοκατοχής και μαγισσών, με άμεσες επιπτώσεις για τα άτομα με ψυχικές ασθένειες (Πλουμπίδης κ.α., 2013).

Τα πρώτα βήματα για τη συγκρότηση της ψυχιατρικής έγιναν στο τέλος του 18ου αιώνα με τη δημιουργία ιδρυμάτων έξω από τις πόλεις και την απομόνωση των βαριά ψυχικά πασχόντων εκτός του κοινωνικού ιστού (Πλουμπίδης κ.α., 2013). Η ιδρυματική ψυχιατρική και ο ασυλικός εγκλεισμός αποτέλεσαν σταδιακά αντικείμενο κριτικής εξαιτίας του κοινωνικού ελέγχου, της καταστολής και του στιγματισμού των ψυχικά ασθενών. Οι ψυχικές ασθένειες θεωρήθηκαν από ορισμένους συγγραφείς και επαγγελματίες ψυχικής υγείας ως ένας μύθος που μεταμφίεζε την κοινωνική παρέκκλιση και έδινε μια νομιμοποίηση στην καταπιεστική εξουσία των ασύλων. Σε αυτό το έδαφος, αναπτύχθηκαν η αντιψυχιατρική θεώρηση και το ιταλικό κίνημα του αποϊδρυματισμού (Στυλιανίδης, 2014a). Η επίδραση αυτών των κινημάτων συνέβαλε τόσο στη συγκρότηση κοινοτικών δομών ψυχικής υγείας, αντικαθιστώντας τα ψυχιατρικά άσυλα με καλές πρακτικές ψυχιατρικής μεταρρύθμισης, όσο και στην αποδοχή και τον αποστιγματισμό της ψυχικής αρρώστιας (Στυλιανίδης, 2014a).

Οι πρόοδοι που σημειώθηκαν κατά τη δεκαετία του ’90 στους τομείς της γενετικής, της νευροφυσιολογίας, της φαρμακολογικής έρευνας και των απεικονιστικών μεθόδων, παρήγαγαν σημαντική τεκμηρίωση ότι ανωμαλίες της εγκεφαλικής λειτουργίας προκαλούν ειδικές ψυχικές διαταραχές (Στυλιανίδης, 2014a). Παράλληλα, ιδιαίτερα ύστερα από τους δύο παγκόσμιους πολέμους, εμπλουτίστηκε πολύπλευρα και η έννοια της ψυχοθεραπείας (Πλουμπίδης κ.α., 2013). Τα ψυχοπαθολογικά φαινόμενα άρχισαν να περιγράφονται και να ταξινομούνται, μια απόπειρα που κατέληξε στην υιοθέτηση διεθνών συστημάτων ταξινόμησης, όπως το Diagnostic Statistical Manual (DSM) της Αμερικάνικης Ψυχιατρικής Εταιρείας και το International Code of Diseases (ICD) του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας. Η προσπάθεια για μια αντικειμενική εκτίμηση των ψυχοπαθολογικών καταστάσεων οδήγησε επίσης στη δημιουργία κλιμάκων εκτίμησης των συμπτωμάτων (Πλουμπίδης κ.α., 2013).

Έχει ενδιαφέρον να παρατηρήσουμε τις ομοιότητες της προσωποκεντρικής προσέγγισης με το κίνημα της αντιψυχιατρικής και τις θέσεις της κριτικής ψυχιατρικής. Σύμφωνα με τον Στυλιανίδη (2014b), η κριτική ψυχιατρική, από το ρεύμα της οποίας προέρχεται η κοινωνική ψυχιατρική, εστιάζει πρωταρχικά στην ηθική και την ερμηνευτική της τρέλας, την κοινωνική δυσφορία, την κοινωνική οδύνη αλλά και την αλλοτρίωση, ενώ θέτει το προσκήνιο την κατανόηση της ατομικής πραγματικότητας. Κατά παρόμοιο τρόπο, η προσωποκεντρική φιλοσοφία, αντλεί επιρροή από τον υπαρξισμό και τη φαινομενολογία και θέτει στο προσκήνιο τον πελάτη ως μόνο γνώστη της δικής του πραγματικότητας. Για την κριτική ψυχιατρική, η διάγνωση δεν αποτελεί μία γνώμη ειδικού αποσυνδεδεμένη από το πλαίσιο ύπαρξης του ατόμου, αλλά μία διαδικασία κοινής κατανόησης και εξήγησης (Στυλιανίδης, 2014b). Όμοια, στην προσωποκεντρική σκέψη, θεωρία και πράξη, η σχέση που αναπτύσσεται μεταξύ θεραπευτή και πελάτη αποτελεί και το σημείο της ίασης. Αν και τα συμπτώματα είναι πολλαπλά, η απάντηση σε αυτά είναι πάντα η εξής: μια συγκεκριμένη σχέση (Schmid, 2005).

Η κατανόηση του ανθρώπινου είδους μέσα από το πως οι ίδιοι οι άνθρωποι βιώνουν τον κόσμο τους είναι ένας από τους ακρογωνιαίους λίθους της προσωποκεντρικής πρακτικής (Cooper, 2007). Προσπαθώντας να κατανοήσει τον άνθρωπο μέσα στο αντίστοιχο πλαίσιο αναφοράς του, ο Rogers αντιλαμβανόταν κάθε άτομο ως ένα μοναδικό ον (Schmid, 2005). Μέσα από αυτό, γίνεται φανερό ότι η προσωποκεντρική σκέψη εξετάζει την ψυχοπαθολογία μέσα από τις αρχές της φαινομενολογίας και του υπαρξισμού, με μία μη δογματική στάση που θέτει την υποκειμενική αντίληψη στο προσκήνιο. Ταυτόχρονα, η έρευνα επιβεβαιώνει ότι οι προκαταλήψεις σε μια συμβουλευτική σχέση, είτε εκ προθέσεως είτε ακούσιες, μπορεί να είναι βαθιά καταστροφικές (Lago, Smith, 2010).

Ειδικότερα, η προσωποκεντρική ψυχοθεραπευτική προσέγγιση προτείνει την ύπαρξη μίας κυρίαρχης πηγής ψυχολογικών προβλημάτων, της ασυμφωνίας, και ενός συνόλου θεραπευτικών συνθηκών που αφορούν τη σχέση και μπορούν να οδηγήσουν σε θετική αλλαγή (Warner, 2007). Συγκεκριμένα, η θεραπευτική διαδικασία σύμφωνα με τον Rogers (1951, 1959) προσφέρει αυτό το κατάλληλο περιβάλλον μέσα από τις τρεις πυρηνικές συνθήκες της ενσυναίσθησης, της άνευ όρων αποδοχής και της αυθεντικότητας. Σύμφωνα με τον Rogers (1959), οι εμπειρίες που απειλούν την αυτο-εικόνα δημιουργούν άγχος και μπορεί να απορριφθούν ή να παραμορφωθούν, ώστε το άτομο να μπορέσει να διατηρήσει το αίσθημα συνοχής. Εάν ένα άτομο δεν είναι σε θέση να επιλύσει την ασυμφωνία μέσω του μηχανισμού της άρνησης ή της διαστρέβλωσης, οι ασύμφωνες εμπειρίες μπορεί να οδηγήσουν σε μια συνολική κατάσταση αποδιοργάνωσης (Warner, 2007). Αυτή η αποδιοργάνωση είναι που σύμφωνα με την προσωποκεντρική σκέψη προκαλεί την ψυχολογική δυσπροσαρμοστικότητα και τα φαινόμενα ψυχοπαθολογίας.

Για την προσωποκεντρική προσέγγιση φαίνεται ότι τα ανθρώπινα όντα αναζητούν ομοιόσταση, ενώ τίποτα δεν είναι πιο απειλητικό από την ασυμφωνία του εαυτού που δημιουργεί ένταση μεταξύ της αυτοαντίληψης και της εμπειρίας (Carrick, 2007). Το καθήκον του θεραπευτή είναι να αποδεχτεί τις εμπειρίες του πελάτη και τις περιγραφές του σχετικά με την πραγματικότητά του, καθώς μπορεί να υπάρχουν πολλαπλές ταυτότητες που πρέπει να γίνουν δεκτές στη θεραπεία, χωρίς να διαγράφει κάποια επιλεκτικά από τις προκαταλήψεις του ίδιου του θεραπευτή (Lago, Smith, 2010). Κύριο ρόλο κατέχει η διαδικασία της μετάβασης της εμπειρίας στη συνειδητότητα, διαδικασία που καλείται συμβολοποίηση (Μπρούζος, 2004).

Οι Tudor και Merry (2002) αναγνωρίζουν τρεις πτυχές στην προσωποκεντρική προσέγγιση που αφορούν την κατανόηση της ψυχικής ασθένειας: το pre-therapy, τις εξελίξεις της έννοιας της ασυμφωνίας, και την ταυτοποίηση των διάφορων στυλ επεξεργασίας. Πιο συγκεκριμένα, ο Prouty (2002), εισάγει τo pre-therapy, έννοια που βασίζεται στην αντίληψη της ψυχολογικής επαφής του Rogers και αναπτύχθηκε στο πλαίσιο της θεραπείας ψυχικά επιβαρυμένων ή ψυχωτικών πληθυσμών (Krietemeyer & Prouty, 2003), οι οποίοι έχουν προβλήματα επαφής και δυσκολεύονται να σχηματίσουν διαπροσωπικές σχέσεις. Ο Prouty προτείνει ότι οι «αντανακλάσεις επαφής», μια πολύ στενή και συγκεκριμένη μορφή ενσυναισθητικής απόκρισης, βοηθούν στην αποκατάσταση της ψυχολογικής επαφής αυτών των πελατών (Warner, 2007).

Όσον αφορά τις εξελίξεις της έννοιας της ασυμφωνίας, σύμφωνα με τον Schmid (2005), η έννοια της ασυμφωνίας διαφέρει από την έννοια της ασθένειας ή της διαταραχής, με την έννοια ότι αυτό που βιώνεται από το εσωτερικό πλαίσιο αναφοράς ως ψυχολογικός πόνος, από εξωτερική άποψη θεωρείται αποξένωση ή κακή προσαρμογή. Στην περίπτωση που ονομάζεται διαταραχή, δηλαδή παρέκκλιση από το κανονικό, πρέπει να έχουμε μόνιμα κατά νου ότι το «κανονικό» είναι μια πολιτισμική κατασκευή (Schmid, 2005).

Σχετικά με την ταυτοποίηση των διάφορων στυλ επεξεργασίας, η Warner (2001) ισχυρίζεται ότι ενώ η εμπειρία της διαδικασίας είναι μια θεμελιώδης πτυχή της ανθρώπινης φύσης, πολλοί πελάτες δεν βρίσκουν ότι αυτή η εμπειρία στο πλαίσιο μιας θεραπευτικής σχέσης εξελίσσεται ομαλά. Η Warner (2001) βλέπει τέτοιους πελάτες να έχουν «δύσκολες διαδικασίες», από τις οποίες η ίδια έχει περιγράψει τα τρία παρακάτω στυλ: εύθραυστη διαδικασία, αποσυνδεδεμένη διαδικασία και ψυχωτική διαδικασία. Κατά την άποψη της, είναι σημαντικό οι προσωποκεντρικοί θεραπευτές να αναγνωρίζουν τις διαφορετικές διαδικασίες και να ανταποκρίνονται ανάλογα σε αυτές (Warner, 2001).

Επιπρόσθετα, για τον Mearns (2004), η αντίληψη περί ειδικής θεραπείας για κάθε διαταραχή δεν ενδείκνυται, επειδή τα άτομα που μοιράζονται την ίδια διάγνωση, δεν μοιράζονται τις ίδιες συμβολοποιήσεις για το παρελθόν τους, την ίδια επεξεργασία του παρόντος τους και το ίδιο όραμα για τον μελλοντικό εαυτό τους. Ο Schmid (2004) αναφέρει ότι κάθε θεραπευτική σχέση είναι μοναδική και κάθε πελάτης αξίζει να λάβει τη σχέση που χρειάζεται και όχι κάποια προκαθορισμένη παρέμβαση. Ακόμη, ο Bozarth (1998) εξετάζει περιστάσεις στις οποίες η εκτίμηση μπορεί να είναι μέρος της προσωποκεντρικής θεωρίας και παραθέτει τρεις τέτοιες καταστάσεις: (α) όταν ο πελάτης ζητήσει να κάνει κάποιο ψυχολογικό τεστ, (β) όταν οι πολιτικές ενός συγκεκριμένου πλαισίου απαιτούν να δοθούν τεστ στους πελάτες, (γ) όταν η χορήγηση τεστ εξυπηρετεί έναν «αντικειμενικό» τρόπο για τον πελάτη και τον θεραπευτή να εξετάσουν μια απόφαση για δράση, που σχετίζεται με θεσμικές ή κοινωνικές απαιτήσεις (Bozarth, 1998).

Συνοψίζοντας, φαίνεται ότι η συμβολή των εναλλακτικών ερμηνειών για την ψυχολογική δυσπροσαρμοστικότητα είναι μεγάλη για το άτομο που πάσχει αλλά και για το κοινωνικό σύνολο. Κι αυτό γιατί ο «τρελός» δεν είναι πια ένα πρόσωπο παράλογο και επικίνδυνο, αλλά γίνεται ένα κοινωνικό ζήτημα, το οποίο η κοινωνία καλείται να διαχειριστεί. Εξάλλου, σύμφωνα με τον Tatossian (2002), η ψυχιατρική βρίσκεται σε κίνδυνο όταν αγνοεί, με αφορμή την αντικειμενικότητα, τις πολλαπλές καταγωγές της που αντλούνται μέσα από την καθημερινή εμπειρία και τον ζωντανό κόσμο. Στην ίδια κατέυθυνση, η προσωποκεντρική προσέγγιση, παρόμοια με τη συμβολή της κοινωνικής ψυχιατρικής, ευθυγραμμίζεται με τις ανάγκες μιας ανθρωπιστικής ματιάς.

Βιβλιογραφική ανασκόπηση

Bozarth, J.D. (1998). Person-Centred Therapy: A revolutionary paradigm. Ross-on-Wye: PCCS Books.

Carrick, L. (2007). Crisis Intervention. In M. Cooper, M. O’Hara, P. F. Schmid, & G. Wyatt (Eds.), The handbook of person-centred psychotherapy and counselling (pp. 293-304). Palgrave Macmillan.

Cooper, M. (2007). Experiential and Phenomenological Foundations. In M. Cooper, M. O’Hara, P. F. Schmid, & G. Wyatt (Eds.), The handbook of person-centred psychotherapy and counselling (pp. 64-76). Palgrave Macmillan.

Krietemeyer, B., Prouty, G. (2003). The art of psychological contact: the psychotherapy of a mentally retarded psychotic client. Person-Centered and Experiential Psychotherapies 2, 151-61.

Lago, C., Smith, B. (2010).  Anti-Discriminatory Practice in Counselling & Psychotherapy. London: Sage Publications.

Mearns, D. (2004). Problem-centered is not person-centered. Person-Centered and Experiential Psychotherapies 3, 88-101.

Prouty, G. (2002). Pre-therapy as a theoretical system. In G. Wyatt & P. Sanders (eds), Rogers’ Therapeutic Conditions: Evolution, theory and practice. Vol. 4: Contact and Perception. Ross-on-Wye: PCCS Books.

Rogers, C.R. (1951). Theory of Personality and Behaviour. In C. Rogers, Client-Centered Therapy. Its current practice, implications and theory (pp. 481-533). London: Constable.

Rogers, C.R. (1959). A Theory of Therapy, Personality, and Interpersonal Relationships, as Developed in the Client-Centred Framework. In H. Kirschenbaum & V.L. Henderson (eds.), The Carl Rogers Reader (pp. 236-257). London: Constable.

Schmid, P. (2004). Back to the client: a phenomenological approach to the process of understanding and diagnosis. Person-Centered and Experiential Psychotherapies 3, 36-51.

Schmid, P. (2005). Authenticity and Alienation: Towards an understanding of the person beyond the categories of order and disorder. In S. Joseph & R. Worsley, Person-centred psychopathology: A positive psychology of mental health (pp. 75-90). Ross-on-Wye. England: PCCS Books.

Tatossian, A. (2002). La phénoménologie des psychoses. Paris: Le Cercle Herméneutique.

Tudor, K., & Merry, T. (2002). A Dictionary of Person-Centered Psychology. London: Sage.

Warner, M. S. (2007). Client Incongruence and Psychopathology. In M. Cooper, M. O’Hara, P. F. Schmid & G. Wyatt (Eds.), The handbook of person-centred psychotherapy and counselling (pp. 154-167). Palgrave Macmillan.

Warner, M.S. (2001). Empathy, relational depth and difficult client process. In S. Haugh & T. Merry (eds.), Rogers’ Therapeutic Conditions: Evolution, theory and practice. Vol. 2: Empathy. Ross-on-Wye: PCCS Books.

Ζερβής, Χ. (1996). Ψυχοπαθολογία του Ενήλικα. Αθήνα: Ηλεκτρονικές Τέχνες.

Μπρούζος, Α. (2004). Προσωποκεντρική Συμβουλευτική – Θεωρία, Έρευνα και Εφαρμογές. Αθήνα: Τυπωθήτω. ISBN: 960-402-158-3

Πλουμπίδης, Δ., Αλεβίζος, Β. & Παπαδημητρίου, Γ. Ν. (2013). H ιστορία της ψυχιατρικής. Στο: Γ. Ν. Παπαδημητρίου, Ι. Α. Λιάππας & Ε. Π. Λύκουρας, Σύγχρονη Ψυχιατρική. Αθήνα: ΒΗΤΑ.

Στυλιανίδης, Σ.  (2014a). Σύντομη ιστορική αναδρομή της τρέλας και της Κοινωνικής Ψυχιατρικής. Στο: Σ. Στυλιανίδης & συνεργάτες, Σύγχρονα θέματα κοινωνικής και κοινοτικής ψυχιατρικής (σσ. 35-51). Αθήνα: Τόπος.

Στυλιανίδης, Σ.  (2014b). Οι φιλοσοφικές και κοινωνιολογικές βάσεις της Κοινωνικής Ψυχιατρικής. Στο: Σ. Στυλιανίδης & συνεργάτες, Σύγχρονα θέματα κοινωνικής και κοινοτικής ψυχιατρικής (σσ. 53-84). Αθήνα: Τόπος.